Brystkreftpasienter må vente på lovende medisin

Beslutningsforum for nye metoder sa nei til Enhertu (T-DXd) mot metastatisk HER-2 positiv brystkreft. Prisen var for høy, og dokumentasjonen for dårlig.

- Dette betyr at en effektiv behandling med lite bivirkninger for denne pasientgruppen ikke kan tas i bruk. Det er trist, fordi alternativet for pasientene i tredje linje er kombinasjoner av cellegift og trastuzumab som erfaringsmessig gir en god del bivirkninger, sier onkolog Hans Eikesdal ved kreftavdelingen ved Haukeland universitetssykehus.

Til tross for at T-DXd, som var den store nyheten på den europeiske kongressen ESMO i år, også viste seg å gi en langt bedre overlevelse for pasienter med denne diagnosen i andre linje, vendte altså Beslutningsforum tommelen ned mandag 22. november. Det er en mager trøst for disse pasientene at det skal tas en ny vurdering når det kommer oppdaterte data fra fase 3-studiene.

- Dessverre vil brystkreftpasienter med metastatisk HER2 positiv brystkreft ikke kunne motta trastuzumab-derukstekan mens vi venter på publisering og EMA godkjennelse av fase 3-studiene, og mister dermed en viktig og effektiv behandling for sykdommen sin, sier Eikesdal.

Kort levetid

I sin rapport til Beslutningsforum har Legemiddelverket vurdert bruken av trastuzumab-derukstekan (Enherthu) til behandling av inoperabel eller metastatisk HER2-positiv brystkreft etter to eller flere tidligere anti HER-2 baserte regimer. Metastatisk, HER-2 positiv brystkreft er en aggressiv sykdom med kort forventet levetid. I sin oppsummering av metodevurderingen skriver Legemiddelverket at målrettet HER2-behandling har økt overlevelsen hos disse pasientene de siste årene og er standard behandling i 1. og 2. linje. I 3.linje, derimot, er det ikke noen klar standardbehandling i dag, men de fleste pasienter får en kombinasjon av trastuzumab og kjemoterapi.

Hvert år vil rundt 50-60 pasienter være aktuelle for behandling med Enhertu i Norge. Dersom medisinen blir innført, blir den trolig bli gitt som monoterapi til dem med HER-positiv brystkreft i tredje linje. Ifølge Legemiddelverket beskriver klinikere denne behandlingen som et viktig alternativ for denne pasientgruppen. Denne medisinen viser god effekt på en sykdom som ellers er vanskelig å behandle.

Få bivirkninger

DESTINY Breast01-studien, som Legemiddelverket har basert sin analyse på, viste god respons hos 61.4 prosent av pasientene, med en varighet på 20.8 måneder ved gjennomsnittlig 20.5 måneders oppfølgingstid. Angående bivirkninger ble det rapportert om kvalme, fatigue, hårtap, oppkast, forstoppelse og nedsatt appetitt. I tillegg til de vanligste bivirkningene peker Legemiddelverket på de mer alvorlige som var ILD, nøytropeni og hjertebivirkninger. Legemiddelverket mener at dokumentasjonen som foreligger i stor grad er overførbare til norsk klinisk praksis, men påpeker at det er stor usikkerhet om effekten sammenlignet med dagens behandling. Det beror på at dokumentasjonsgrunnlaget er basert på en åpen studie uten kontrollgruppe med kun 184 pasienter. Det fins altså ikke studier som direkte sammenligner effekten av trastuzumab-derukstekan med den standardbehandlingen som vi i Norge bruker nå. Innen mars 2022 skal det foreligge en studie som direkte sammenligner effekten av den nye medisinen med standardbehandlingen som HER2-positive får i dag. Dersom studiepopulasjon og sammenlikningsgrunnlag er relevant for norsk klinisk praksis, kan denne danne grunnlag for en framtidig kost/nytteanalyse.

Under ESMO i oktober ble fase 3-data fra DESTINY-Breast03 presentert. Studien viste at pasienter med HER2-metastatisk brystkreft som fikk Enhertu hadde langt mindre risiko for at kreften utviklet seg enn dem som fikk standard andrelinjes behandling med Kadcyla.

Få norske pasienter

- I Norge er det noen få pasienter som i dag får Enhertu, forteller overlege og kreftspesialist Olav Engebråten ved Radiumhospitalet. Han regner med at denne medisinen en dag vil bli tilgjengelig for norske pasienter og viser til de lovende resultatene som ble presentert på ESMO.

De første forskningsresultatene fra DESTINY-Breast01-studien har en gjennomsnittlig progresjonsfri overlevelse på 16.4 måneder. DESTINY-Breast03, som ble lagt fram på ESMO i oktober, viser også meget gode resultater. Likevel må altså Beslutningsforum ha flere data før disse brystkreftpasientene kan bli behandlet med Enhertu.

- Det var som forventet at Beslutningsforum sa nei og må gå mer enn en runde, sier Engebråten, og legger til:

- Det er som det pleier å være, nemlig at vi må vente. Jeg liker ikke å vente, men jeg vil heller ikke være en ukritisk onkolog som mener at Beslutningsforum skulle ha gått inn for medisinen når jeg ikke vet hvilke prosesser og vurderinger som har ligget til grunn.

Lang tid

Det har snart gått ett år siden legemiddelet Enhertu ble sendt til behandling i Beslutningsforum for Nye Metoder. Først 28 mars ble metodevurderingen påbegynt, og rapporten, som altså er en forenklet metodevurdering, ble klarert av medlemmene i Bestillerforum for Nye Metoder i november. Saken ble behandlet 22.november.

-Det er et stort problem med behandlingstiden. Det er ikke vi klinikere som blir skadelidende, men pasientene. Når det gjelder Enhertu er det allerede presentert lovende resultater fra DESTINY-Breast 03 i fase 3 som viser at dette er et medikament som betydelig forbedrer overlevelsen i denne pasientgruppen. Men Beslutningsforum baserer seg, på grunn av lang saksbehandlingstid, på gamle resultater fra forrige studie (DESTINY-Breast01), sier Hans Eikesdal.

Hvorfor tar det så lang tid?

- Legemiddelverket har tilsynelatende ikke nok kapasitet, de har heller ikke nok kompetanse og bruker lang tid på å innhente uttalelser fra fagekspertisen, forteller Eikesdal. Han mener også at fagfolkene får alt for kort tid til å svare.

- I verste fall kan det være snakk om et par uker. Det er liten tid for oss som har fulle arbeidsdager fra før og ofte må bruke fritida på dette, sier han, og fortsetter:

- Behandlingstiden må ned. Dersom Legemiddelverket skal knytte til seg fagfolk bør de betales for å gjøre det etter arbeidstid. Slik det er nå, har Legemiddelverket problemer med å få fagekspertisen til å ta på seg slike oppdrag innenfor en travel arbeidshverdag.

Olav Engebråten er også kritisk til den lange tiden som går før en ny medisin eventuelt kan bli godkjent.

- Jeg ønsker meg bedre flyt. Det er kjedelig at det tar så lang tid.

Hva kan det skyldes?

- Det er alt for mange komiteer, og instanser som skal mene noe før en beslutning tas. Dessuten er det ikke bare det medisinske, men også det økonomiske som skal vurderes, avslutter han.