Det er fremdeles verd å undersøke kjønnsforskjeller i effekten av immunterapi

Det er fremdeles ikke avklart om det er forskjeller i effekten av immunterapi hos menn og kvinner med kreft, eller om forskjellen kun gelder spesielle krefttyper. Men dette er et spørsmål som er verd å undersøke nærmere, mener ESMO-onkologene.

ESMO 2019 ble oppfulgt av en utgivelse som oppfordret til økt oppmerksomhet på kjønnsforskjeller i kreftbehandlingen, siden flere studier i en slik grad pekte mot at det kunne ha klinisk betydning. Oppfordringen ble bl.a. tatt opp under fjorårets virtuelle utgave av kongressen ESMO 2020, hvor temaet ble diskutert under en sesjon med tittelen ‘What is gender medicine and why do we need it in oncology?'.

Spørsmålet om det er kjønnsforskjeller i effekten av kreftmedisin synes, på grunn av mange relevante undergruppeanalyser, å være vanskelig å svare på. Resultater fra en rekke metaanalyser peker dessuten i forskjellige retninger. Særlig immun-checkpoint hemmerne har hatt fokus i metaanalysene. Studier har underbygget at det er signifikante forskjeller i immunsystemet mellom kjønnene, noe som umiddelbart ville påvirke effekten av en immunterapi. Men det er langt fra avklart om dette også skjer i praksis.

Under ESMO 2019 ble det fremlagt to metaanalyser vedrørende immun​​-checkpoint hemmere mot kreft, som illustrerte at spørsmålet om kjønnsforskjeller innen kreftbehandlingen, særlig immunterapi, synes å være mer komplekst. 

Metaanalyser finner kjønnsforskjeller

I den ene metaanalysenen av åtte kliniske randomiserte forsøk som involverte over 5.000 pasienter med ikke-småcellet lungekreft, oppnådde både menn og kvinner, sammenlignet med kjemoterapi. en forbedret samlet overlevelse med behandling av immun-checkpoint hemmere. Men i motsetning til mennene oppnådde kvinnene ingen progresjonsfrie overlevelsesfordeler. (abstrakt #1041P)

Den andre metaanalysen presenterte resultatene av en kombinert data-metaanalyse med over 6.000 pasienter, som tyder på at ekspresjonsnivåene av tumoren PD-L1, hvor immun-checkpoint hemmerne er effektive, er forskjellige hos menn og kvinner. Dette kunne muligvis være brukt til å veilede behandlingen, foreslo forskerne (Abstract 1036P).

For begge metaanalysene gjelder det forøvrig at analysene var basert på et relativt lite antall studier og pasienter sett i forhold til det store antallet pasienter som normalt inngår i kliniske forsøk. 

Men resultatene fra de to metaanalysene er understøttet av et større systematisk review, utgitt i The Lancet 2018, som også fant en signifikant forskjell mellom kjønnene når det kommer til checkpoint-hemmere mot henholdsvis ikke-småcellet lungekreft og føflekkreft. Heri inngikk 20 studier med i alt over 11.000 pasienter. Analysen har forøvrig senere fått kritikk for måten studiene ble utvalgt på. 

Resultatene viser i forskjellige retninger

1. reservelege Søren Kjær Petersen ved onkologisk avdeling i Odense sier at det fremdeles mangler dokumentasjon før debatten kan avgjøres. 

Han legger blant annet vekt på at en metaanalyse utgitt i JAMA 2019 ikke fant signifikant forskjell, målt i samlet overlevelse, på effekten av immunterapi hos kjønnene. Analysen er laget på bakgrunn av 23 studier med over 13.700 pasienter med organkreft og solide tumorer. En undergruppe-analyse på de forskjellige cancer-typene underbygde resultatet. 

Forskergruppens konklusjon: 

"I motsetning til resultatene av en tidligere analyse, fant vi ingen beviser for at kjønn bør tas med i betraktning når vi avgjør om pasienter med avansert kreft skal få tilbud om immunterapi."

Danske tall peker i retning av ingen forskjell

Søren Kjær Petersen har, i samarbeid med overlege Lars Bastholt, gjennomgått litteraturen og danske tall fra Odense Universitetshospital for å undersøke om det, med henblikk på føflekkreft, kan være forskjell på immunterapiens effekt mellom kjønnene. 

Verken litteraturen eller de danske tallene viste en klar forskjell mellom kjønnene målt på overlevelse og sykdomsfri overlevelse. Søren Kjær Petersen understreker at det mangler danske studier på området som gjelder føflekkreft og han har, sammen med styringsgruppen           for føflekkreft ved Odense Universitetshospital, besluttet å sette i gang en nasjonal studie for å sikre at det er pasienter og nok statistisk kraft til å konkludere på en overbevisende måte. 

- Inntil videre er vi ganske langt fra å snakke om å differensiere behandlingen mellom kjønnene. Det nasjonale prosjektet skal avgjøre om vi overser noe. Jeg tror faktisk at det kan være forskjell på effekten av immunterapi mellom kjønnene, men vi er et stykke fra å kunne svare på det. Spørsmålet er hvor og når i kreftforløpet og for hvem, sier Søren Kjær Petersen: 

- Det er flere kreftformer, som lungekreft og føflekkreft, hvor både insidens og mortalitet er høyest hos menn. Handler dette om kreftens biologi eller legemidlenes forskjellige effekter på menn og kvinner?

Ett av de opplagte tidspunktene i kreftforløpet hvor man helt konkret kan se på kjønnsforskjeller, er etter komplet resektert kreft. 

- Ved for eksempel malign melanom, etter operasjon tidlig i forløpet, kan man velge å tilby pasientene en tilleggsbehandling i form av immunterapi for å forebygge tilbakefall. I den situasjonen vil det være interessant å undersøke om det er forskjell på kvinner og menns effekt av forebyggende immunterapeutisk behandling, sier Søren Kjær Petersen.