Ny studie: Behandling av eldre med Diffust storcellet B-celle-lymfom

En forenklet geriatrisk score kan predikere overlevelse og risiko for å dø av behandling mot Diffust storcellet B-celle-lymfom (DLBCL) hos eldre, og være et nyttig verktøy for å tilpasse behandlingsintensiteten til den enkelte, viser ny forskning.

 Vi ønsket å samle inn representative data for de eldste pasientene med Diffust storcellet B-celle lymfom, så vi tok utgangspunkt i Kreftregisteret og identifiserte alle pasienter over 70 år som hadde fått diagnosen fra 2006 til 2016 i Helse-Sørøst (HSØ), totalt 784 pasienter. Alle sykehus i HSØ, med unntak av Sørlandet sykehus er inkludert i studien. Vi gikk igjennom alle pasientjournaler for å samle inn kliniske opplysninger, inkludert behandling, bivirkninger og overlevelse etter behandling, for å få mer kunnskap om denne eldre gruppen av pasienter, sier Kathrine Thuestad Isaksen, PhD student ved Oslo universitetssykehus. Hun er førsteforfatter av en studie om Diffust storcellet B-celle lymfom hos eldre, og la frem forskningsresultatene på konferansen Onkologisk Forum forrige uke.

– Diffust storcellet B-celle-lymfom er den vanligste lymfekreftformen, med ca. 1/3 del av tilfellene. Den er en aggressiv type kreft, men potensiell kurabel for alle i første linje dersom man tåler standardbehandlingen med kjemoterapi og immunterapi, også hos pasienter med utbredt sykdom ved diagnose. I dag blir ca. 70 prosent av pasientene kurert av denne typen lymfekreft.

Predikere overlevelse

Standard behandling av Diffust storcellet B-celle lymfom er R-CHOP, som innebærer tre typer cellegift, immunterapi (Rituximab) og steroider (prednisolon). Noen pasienter får også strålebehandling i tillegg. Dette er en relativt intensiv behandling, som kan være hard for noen av de eldre pasientene.

– Vi ønsket å se om det er spesielle faktorer hos eldre som kan predikere overlevelse og toxisitet, og få et verktøy som kan hjelpe til i vurderingen av hvilken behandlingsintensitet man bør velge for de eldste pasientene, sier Thuestad Isaksen, og legger til;

– I studien har vi laget en forenklet geriatrisk score bestående av en funksjonsscore (ADL, acitvities of daily living), en komorbiditetsscore (Charlson komorbiditetsscore), en ernæringsscore (Geriatric Nutritional Risk Index) og alder over/under 85 år, for å dele pasientene inn i tre skrøpelighetsgrupper (fit, unfit og frail). Vi ser så at denne inndelingen i fit, unfit og frail kan predikere både overlevelse og risiko for å dø av behandlingen, uavhengig av kjente prognostiske faktorer som IPI-score, ECOG status, stadium og kronologisk alder.

Studien viser vi at den sprekeste gruppen av eldre (fit gruppen), har god overlevelse og sannsynlig nytte av å få en fulldosert standardbehandling (R-CHOP). Denne gruppen inkluderer pasienter opp til 84 år.

– For de litt mindre spreke eldre pasientene (unfit gruppen), ser det ut til at det kan være tilstrekkelig med en noe doseredusert behandling (R-CHOP < 80 prosent dosering). De aller skrøpeligste pasientene (frail gruppen) har en dårlig overlevelse uansett behandling, men noen kan se ut til å ha nytte av en doseredusert standardbehandling.

Selektivt utvalg i studier

Selv om pasientene potensielt kan bli kurert av R-CHOP-behandlingen, er det altså en vanskelig avveining mellom sjanse for kurasjon og risiko for alvorlige bivirkninger for de eldste pasientene.

– Det kan være litt ulik behandlingspraksis ulike steder i forhold til hvilken behandlingsintensitet man legger seg på hos de eldste pasientene, da det er en mangel på gode evidensbaserte retningslinjer for denne gruppen. Problemet har vært at kliniske studier ofte har ofte ekskludert denne eldste pasientgruppen. Det har i de senere år kommet flere studier for eldre pasienter, men disse inkludere ofte et selektivt utvalg med de sprekeste eldste. Så vi har ikke så godt evidensgrunnlag for hvor intensivt man skal behandle de eldste, og mest skrøpelige, pasientene, forklarer hun.

– Gullstandarden er å ha en randomisert studie for å sammenligne to behandlinger, men det er vanskelig å få til en representativ gruppe for de eldste, spesielt for de mest skrøpelige pasientene. Gode, populasjonsbaserte observasjonsstudier vil dermed kunne gi verdifull tilleggsinformasjon til randomiserte studier i denne eldste pasientgruppa, spesielt for de mer skrøpelige eldre.

Ressurskrevende

Tradisjonelt har man delt inn behandlingsanbefaling på bakgrunn av kronologisk alder.

– Skillet har gått ved 80 år, de som har vært under 80 har fått full dose. For pasienter over 80 år har det vært foreslått «R-miniCHOP» - ca. halv dosering av kur - som standardbehandling, på bakgrunn av en fase 2 studie som ble publisert i 2011 (Peyrade et al, Lancet oncology 2011). Problemet med å dele inn etter kronologisk alder, er at dette er en heterogen gruppe. En 80-åring kan både være veldig sprek og veldig skrøpelig. Noen 80-åringer vil dermed kunne bli underbehandlet med dette regimet og noen vil kunne bli overbehandlet.

Så i praksis vil vi derfor heller anbefale en mer geriatrisk kartlegging der pasientens fysiologiske alder blir vurdert. Hvor sprek eller skrøpelig er denne personen? Pasientene blir da vurdert ut fra hvilke tilleggssykdommer de eventuelt har, ernæringsmessig status, sosiale forhold, om de har demens og om de bruker mange medikamenter.

Geriatrisk kartlegging

Kathrine Thuestad Isaksen forteller at slike geriatriske kartlegginger har blitt foreslått i flere retningslinjer og ekspertanbefalinger for å blant annet hjelpe til med å tilpasse behandlingsintensiteten til den enkelte, men at det ikke er innført rutinemessig de fleste steder i dag fordi det er krevende å gjennomføre, både med tanke på tid og ressurser.

– Slike kartlegginger kan optimalt sett hjelpe til å identifisere pasienter som til tross for en høy kronologisk alder er biologisk spreke nok til å kunne ha nytte av en mer intensiv behandling. Det vil også være viktig for å kunne identifisere pasienter som kan fremstå relativ spreke ved første øyekast, men som har marginal reservekapasitet til å kunne tåle en intensiv behandling, og dermed kunne få alvorlige bivirkninger, og i verstefall dø av en for intensiv behandling.