Lymfommiljøet er entusiastisk over vedtak om CAR-T og BTK-hemmere

Det har vekket stor begeistring i det norske lymfommiljø, at Nye Metoder har åpnet for bruk av CAR-T-celleterapi og BTK-hemmere til behandling av pasienter med tilbakefall av mantelcellelymfom. Som å få julaften og nyttårsaften samtidig, er reaksjonen. 

Jon Riise, konstituert avdelingsoverlege ved Avdeling for kreftbehandling ved OUS, er en av legene som har tatt imot nyheten med stor glede.

- Det er et stort fremskritt for pasientene våre, sier han om at den revolusjonerende CAR-T-behandlingen, der pasientens egne t-celler omprogrammeres til å krige mot kreftcellene, blir innført for pasienter med residivert eller refraktært mantelcellelymfom.

Jon Riise forteller om stor entusiasme i fagmiljøet. Han er allerede involvert i CAR-T-behandlingen ved OUS av pasienter med residivert eller refraktært diffust storcellet B-cellelymfom. For denne pasientgruppen ble behandlingen godkjent av Nye Metoder i 2022.

Løsning med off-label

Samtidig åpner Nye Metoder også opp for bruken av BTK-hemmere for samme pasientgruppe. De to anbefalingene spiller godt sammen. For i studiene av CAR-T på mantelcellelymfom har det vært et krav at terapien først skulle settes inn i andre eller senere linjer og at pasienten først hadde fått behandling med BTK-hemmere.

- Det ville vært vanskelig å åpne for CAR-T uten samtidig å åpne for BKT-hemmere – og dessuten veldig ufornuftig. BTK-hemmere er en velegnet behandling og mye billigere enn CAR-T, sier Riise.

Bruken av BTK-hemmere for disse pasientene er en sak det har vært jobbet med i mange år.

- Flere ganger tidligere har vi fått avslag i Nye metoder. Vi har måttet se på hvordan BTK-hemmere har inntatt en stadig større plass i den etablerte behandlingen av mantelcellelymfom i resten av verden, og vi har vært opptatt av å få gjort disse legemidlene tilgjengelig også for våre pasienter, sier Jon Riise.

- Derfor er vi veldig glade for at man nå endelig har fått til en løsning. Fremgangsmåten denne gangen er litt spesiell, på grunn av regulatoriske hensyn. Men vi har fått lov til å bruke den billigste BTK-hemmeren – uavhengig av om den er godkjent for akkurat denne indikasjonen. Dette er første gang Nye metoder åpner for off-label-bruk på denne måten.

Julaften og nyttår!

Arne Kolstad, overlege ved Innlandet sykehus og professor ved NTNU, har jobbet med mantelcellelymfom i en årrekke. Erfaringen er, ifølge Arne Kolstad, at pasienter med mantelcellelymfom som lever lenge nok i mange tilfeller får tilbakefall. Da er prognosen gjerne svært dårlig.

- Tradisjonell behandling med kjemoterapi og rituximab har vanligvis ikke ønsket effekt. Et fremskritt de senere år har vært BTK-inhibitorer som ibrutinib som har vist seg å kunne gi langvarige remisjoner for pasientgruppen. Men inntil nylig har norske pasienter ikke fått anledning til å tilbys denne behandlingen. Det har vært til stor frustrasjon for både pasienter og oss som behandlere, sier Arne Kolstad.

Han beskriver Beslutningsforums avgjørelse om å godkjenne både BTK-hemmere og CAR-T celleterapi for pasienter med tilbakefall av mantelcellelymfom som å få julaften og nyttårsaften samtidig!

- Vi som har arbeidet systematisk med å forbedre behandlingen for denne pasientgruppen over mange år, gleder oss stort og vi ser frem til å kunne gi pasientene våre et forbedret tilbud og kanskje for første gang en mulighet for å bli helt friske fra denne alvorlige sykdommen, sier Arne Kolstad

Gjør t-celler til drapsvåpen

CAR-T-celleterapi utstyrer pasientens egne t-celler med et drapsvåpen som målrettet angriper og dreper kreftcellene. Dette er en effektiv, men svært ressurskrevende behandling.

- Hver uke har vi et nasjonalt CAR-T-møte med ekspertise fra universitetssykehusene og enkelte regionsykehus der vi går gjennom henvisninger fra hele landet. Samling av kompetanse fra hele landet bidrar til at vi tar de beste beslutningene og er viktig for å sikre et geografisk likeverdig tilbud, sier Jon Riise.

Før pasienten kan legges inn for høsting av celler, må det tas en rekke prøver og bilder med CT, PET-CT og MR. Når alt er klart, kobles pasienten til en dialyselignende maskin. Maskinen tar ut blod som filtreres, og vi ender opp med T-celler som blir sendt til et CAR-T-laboratorium i Nederland. Her blir T-cellene genmanipulert til å uttrykke reseptorer som gjør at de kan gjenkjenne og angripe kreftcellene.

- Når de nye «våpnene» er produsert, blir cellene mangfoldiggjort. Denne prosessen tar rundt tre uker. Når det er nok celler, blir de fløyet tilbake til oss og de genmanipulerte, kreftdrepende cellene blir injisert i pasienten. På forhånd har pasienten fått cellegift i noen dager for å gi plass til de nye cellene i beinmargen, sier Jon Riise.

Etter injiseringen av de genmanipulerte cellene ligger pasienten på sengeposten i ti dager, og pasienten monitoreres veldig tett. Både onkologer, hematologer, nevrologer og andre spesialister er involvert.

- De fleste pasientene tåler behandlingen godt. Men bivirkninger kan oppstå, og da er det viktig å oppdage dem og gripe inn i tide. Til nå har vi hatt god kontroll, og studiene på CAR-T ved tilbakefall etter flere linjebehandlinger av mantelcellelymfon har vist veldig gode resultater. Men det er for tidlig å si om pasientene blir helt kurert eller om det bare er en langvarig remisjon, sier Jon Riise.

Krever tett oppfølging

Onkologisk Tidsskrift: Hvilke utfordringer medfører CAR-T-behandlingen for helsevesenet?

- Det er overordnet to store utfordringer med CAR-T behandling. For det første er det en svært dyr behandling som i seg selv er utfordrende, i tillegg er det utfordrende at dagens kapasitet for celleterapier ikke er skalert for en utstrakt bruk av CAR-T. Mantelcellelymfom-pasientene er jo en liten gruppe, så kapasitetsutfordringene er ikke så store for denne pasientgruppen. Vi ser imidlertid lovende funn i behandlingen av flere blodkrefttyper som utgjør langt større pasientgrupper. For eksempel kan CAR-T få en plass i behandlingen av myelomatose, sier Jon Riise. 

- Inntil nå har all CAR-T-behandling vært konsentrert til Oslo Universitetssykehus, men nylig har også St. Olavs fått muligheten til å utføre behandlingen. I tillegg til at industriens behandling av cellene koster mye, må pasientene ha tett oppfølging. Hvis CAR-T godkjennes for flere indikasjoner, noe vi selvsagt ønsker, er det avgjørende at vi bygger ut infrastrukturen og at flere sykehus tar på seg oppgaven. Det er en spennende utvikling vi opplever. CAR-T er definitivt et revolusjonerende fremskritt når det gjelder behandlingen av lymfomer.

Faktaboks: Hva er mantelcellelymfom?

Mantelcellelymfom er en relativt sjelden utgave av non-Hodgkin lymfom som typisk rammer eldre menn og ofte er avansert ved sykdomsdebut. Sykdommen kan affisere lymfeknuter, milt, benmarg og mage-tarm-systemet. Tradisjonelt har dette vært regnet som en av de former for non-Hodgkin lymfom med dårligst prognose. Til nå har ingen kurerende behandling vært tilgjengelig, med unntak de meget få pasientene som har kunnet gjennomgå allogen stamcelletransplantasjon. Samtidig har der vært betydelige fremskritt i behandlingstilbudet for pasientgruppen de siste 20-25 årene. Først og fremst har introduksjon av immunterapi med rituximab, intensivering av kurene med høydose cytarabin og innføring av høydosebehandling med autolog stamcellestøtte i første linje ført til at mange av de yngre pasientene oppnår remisjoner som vedvarer i mer enn 5-10 år.

Kilde: Arne Kolstad, overlege ved Innlandet sykehus og professor ved NTNU