Stor fase III-studie slår fast at MCL-pasienter i komplett remisjon ikke har effekt av HMAS

ASH:  Pasienter med mantelcellelymfom i første komplette remisjon har ikke effekt av HMAS, viser en amerikansk studie som nylig ble lagt frem på ASH-kongressen.

Den randomiserte fase III-studien ECOG-ACRIN EA4151 viser at høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) ikke har effekt hos pasienter med mantelcellelymfom (MCL) i første komplette remisjon (CR) når minimal restsykdom (MRD) ikke kan påvises. Studien er utført av U.S. National Clinical Trials Network (NCTN) og Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network (BMT-CTN), og den ble nylig presentert på den amerikanske ASH-kongressen (abstract #LBA6).

I denne foreløpige analysen, i en periode med svært effektive induksjons- og vedlikeholdsregimer, hadde ikke MCL pasienter i første CR med uMRD6 fordel av konsoliderende auto-HCT. Pasienter som forblir MRD-positiv etter induksjon kan ha nytte av auto-HCT. Lengre oppfølgingstid vil imidlertid være viktig for å bekrefte disse funnene.

– Dette er en veldig interessant studie som tyder på at pasienter med en veldig god respons på cellegift under induksjonsbehandlingen sannsynligvis ikke trenger HMAS som konsoliderende behandling. Resultatene gir også støtte til TRIANGLE-studien, som vil ha oppdaterte resultater på ASH, sier Jon Riise, konstituert avdelingsleder, PhD, avdeling for kreftbehandling ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

TRIANGLE-studien ble publisert tidligere i år i The Lancet.

Eldre pasienter

Karin Inger Martina Fahl Wader, overlege i onkologi ved Kreftklinikken, St Olavs Hospital, forteller at mantelcellelymfom (MCL) er en relativt sjelden sykdom, med cirka 60 nye pasienter diagnostisert per år i Norge. Median alder ved diagnose er cirka 67 år, så mange av pasientene vil være eldre og derfor ikke tilgjengelig for intensiv behandling med HMAS.

- Studien har inkludert pasienter opp til 70 år, hvor standard behandling inntil nå har vært intensiv induksjonsbehandling med kjemoterapi, fulgt av konsolidering med HMAS. HMAS er en stor påkjenning for pasientene med både akutte bivirkninger og seinbivirkninger, er resurskrevende, og innebærer også en liten risiko for livstruende komplikasjoner. Det vil være godt nytt for disse pasientene hvis mange, og kanskje etter hvert alle, kan unngå HMAS, sier Karin Inger Martina Fahl Wader

Fra før var det kjent at det å oppnå dyp remisjon (MRD-negativitet) er viktig for utkomme ved behandling av MCL. Denne studien tyder på at man ved oppnådd MRD-negativitet etter induksjonsbehandling skulle kunne avstå fra HMAS.

- Da MCL er en sjelden sykdom har det gjennom årene vært begrenset med store, randomiserte studier som avklarer viktige spørsmål. Det er derfor fint når man gjennom samarbeid klarer å gjennomføre en studie med 650 inkluderte pasienter. Det er også fint at total overlevelse er det primære endepunktet i denne studien, sier Karin Inger Martina Fahl Wader.

Krevende behandling

Jon Riise forklarer at HMAS er en krevende behandling som innebærer lange sykehusopphold og kan føre til betydelige senvirkninger. Han understreker at det derfor er svært positivt om de fleste pasienter med mantelcellelymfom kan unngå denne belastningen.

På årets ASH-kongress presenteres også oppdaterte resultater fra TRIANGLE-studien, som tidligere i år ble publisert i The Lancet. Tidligere publiserte data fra studien viste at det er fordelaktig å inkludere en BTK-hemmer både i induksjonsbehandlingen og som vedlikeholdsbehandling. Nå viser de oppdaterte resultatene at de fleste pasienter også kan klare seg uten HMAS som konsoliderende behandling.

– Vi ser at pasienter som får en kombinasjon av cellegift og en BTK-hemmer som induksjonsbehandling, etterfulgt av vedlikeholdsbehandling med BTK-hemmer i to år og Rituximab i tre år, klarer seg uten HMAS. De har også bedre totaloverlevelse sammenlignet med standardbehandlingen vi har brukt til nå, sier Jon Riise.

Onkologene er spente på å følge dette videre.  Hvis de får muligheten til å bruke Triangle-regimet i Norge, vil nok disse dataene til sammen kunne endre praksis standard praksis.

– Som regel ønsker vi publiserte, modne data i fagfellevurdert tidsskrift før et forskningsresultat blir praksisendrende. Men, sammen med resultatene fra TRIANGLE-studien, gir resultatene som blir presentert fra EA4151-studien et godt håp for fremtidige pasienter om å kunne unngå HMAS, Karin Inger Martina Fahl Wader.

Flere resultater fra EA4151

ECOG-ACRIN EA4151 er et fire-armet studie som varte fra august 2017 til juli 2024. Studien inkluderte 650 MCL-pasienter i alderen 18 til 70 år, som var i første remisjon. Etter induksjon fikk de utført PET/CT og benmargsprøve og det ble målt MRD i blodet. Pasienter i CR med ikke-målbar MRD (uMRD6) ble randomisert 1:1 til auto-HCT pluss tre års rituximab-vedlikehold (MR) (arm A; n=257) eller tre års MR alene (arm B; n=259). Pasienter med MRD-positiv CR (arm C; n=49) eller MRD-ubestemt CR (arm D; n=85) fikk auto-HCT pluss tre års MR.

Det primære endepunkt var samlet overlevelse (OS) i arm A og arm B (den fastsatte grensen for ineffektivitet var OS HR på 0,984 for arm A versus arm B). Sekundære mål inkluderte progresjonsfri overlevelse (PFS).

Etter median oppfølging på 2,7 år var den estimerte OS HR for arm A versus arm B for alle randomiserte pasienter (n=516) og for pasienter behandlet etter protokollen (n=375) henholdsvis 1,1 (CI 0,71-1,74; p=0,66) og 1,00 (CI 0,58-1,74; p=0,99). Den treårige OS for arm A og arm B var 82,1 prosent og 82,7 prosent for alle pasienter og 86,2 prosent og 84,8 prosent for pasienter behandlet etter protokollen.

Den estimerte PFS HR for arm A versus arm B for alle pasienter og pasienter behandlet etter protokollen var henholdsvis 1,05 (CI 0,71-1,56; p=0,79) og 0,95 (CI 0,59-1,54; p=0,84). Den treårige PFS for arm A og arm B var 76,6 prosent og 77,4 prosent for alle pasienter og 81,5 prosent og 80,4 prosent for pasienter behandlet etter protokollen.

I arm C var den treårige OS og PFS henholdsvis 81,9 prosent og 76,9 prosent, mens den treårige OS og PFS i arm D var henholdsvis 85,1 prosent og 73,4 prosent.

Eksplorative analyser av MRD-positive pasienter (arm C) viser, at pasienter, som ble uMRD6 etter auto-HCT (n=17) hadde en treårig OS på 100 prosent og en treårig PFS på 100 prosent. Pasienter, som fortsatte å være MRD-positive etter auto-HCT (n=13) hadde til gjengjeld en markant dårligere OS med en treårig OS på 63,6 prosent og en treårig PFS på 48,8 prosent. I abstraktet konkluderes det med at pasienter som fortsetter å være MRD-positive etter å ha fått induksjon, kan ha nytte av auto-HCT.