- Galskap at så mange sykehus opererer prostatakreft

Daniel Ask

Bare 6 av 13 offentlige sykehus innfrir kvalitetsmålet når det gjelder ufri rand ved prostatakreft-kirurgi. Det er galskap at så mange sykehus opererer prostatakreft når det går utover kvalitet, sier leder i Prostatakreftforeningen, Daniel Ask. 

Den siste rapporten fra Nasjonalt kvalitetsregistrer for prostatakreft viser at det er store variasjoner mellom sykehusene når det gjelder behandling av prostatakreft - ikke minst ved prostatektomi.

Fagrådet har valgt å sette et kvalitetsmål for ufri margin ved operasjon av kreftsvulster lokalisert i prostata (pT2), og mener alle sykehus bør kunne oppnå en andel ufri margin for lokalisert kreft som ikke er større enn 15 prosent.

- Det er bare å konstatere at det er store ulikheter. Helsemyndighetenes målgrense på 15 pst. blir overskredet av altfor mange. Jeg vet at mange fagfolk mener det samme, sier Daniel Ask, leder av Prostatakreftforeningen. 

Mange tilbakefall

Ask legger til at det er enda verre  ved pT3 (der kreften har spredt seg utover prostata). Dette er riktignok foreløpig en utviklingsindikator og ikke kvalitetsindikataor.

- Men begge oversikter viser likevel at livskvaliteten for mange prostatakreftopererte menn i Norge ikke er som den burde, i følge Ask. 

At så mange sykehus ikke holder kvalitetsmålet, betyr vel at unødvendig mange menn får tilbakefall av sykdommen?

- Ja, det gjør det. Og usikkerheten rundt kompetansen ved sykehusene gjør at stadig flere søker seg til behandling i utlandet. Dessuten fører dette med seg en redsel for å få «unødvendige» behandlingsskader ved radikal behandling, slik at en del prioriterer andre udokumenterte, eksperimentelle metoder. Resultatet av det blir mange med residiver og i verste fall flere døde, sier Ask.

Kirurgen skal streve etter ufri margin

Fagrådet skriver i Kreftregistrets rapport at  «kurativ kreftkirurgi har som mål å fjerne kreften, og kirurgen bør streve etter å oppnå en fri margin. Når patologen påviser kreftceller i snittkanten er det ansett som et uønsket resultat etter en prostatektomi. En ufri margin øker risikoen for et tilbakefall - som oftest påvises med forhøyet PSA, men det er samtidig fortsatt usikkert om det øker risikoen for utvikling av metastaser eller død av prostatakreft. Ufri margin eller tilbakefall som påvises med forhøyet PSA, medfører ofte at pasienten får videre behandling med postoperativ strålebehandling - og dermed ytterligere bivirkninger».

16 sykehus opererer

Det er i dag 16 sykehus i Norge som opererer prostatakreft - 13 offentlige og tre private. 

Norge som helhet har et resultat på  akseptable 14,2 pst., men variasjonene blant sykehusene når det gjelder  «ufri reseksjonsrand for prostatektomier ved pT2 prostatakreft» er stor - noe denne oversikten fra 2020 bekrefter: 

Ahus, Lørenskog: 6,8 pst

Vestre Viken, Drammen: 7,3 pst.

Oslo universitetssykehus: 11,0 pst.

Sykehuset Østfold, Kalnes: 18,2 pst.

Sykehuset Telemark, Skien/Porsgrunn: 20,5 pst.

Sørlandet sykehus: 23,1 pst.

Sykehuset innlandet, Hamar: 23,4 pst.

Sykehuset i Vestfold, Tønsberg: 29,2 pst.

Haukeland universitetssjukehus: 19, 2 pst.

Stavanger universitetssjukehus: 23,7 pst.

St. Olavs hospital: 12, 4 pst.

UNN, Tromsø: 3,5 pst.

Nordlandssykehus, Bodø: 15 pst.

C-Medical: 1,4 pst.

Andre: 1,4 pst.

Bare 6 av 13 offentlige sykehus innfrir kvalitetsmålet (> 15 pst). Resten har moderat måloppnåelse ( > 15 -25 pst), mens ett sykehus har lav måloppnåelse ( > 25 pst), og er i følge rapporten blitt tilskrevet.

Prostatakreftforeningen mener det haster med å få gjort noe og vil nå ta initiativ til møter med Kreftregisteret og helsepolitikere.  

- Ufri margin Ikke viktigst

Norsk Urologisk Forening er enig i at både diagnostikk og behandling av prostatakreftpasienter alltid kan forbedres, men at ufri margin ved lokalisert sykdom bare er én av variablene, og langt fra den viktigste:

-Grunnen til dette er at den ikke er vist å være knyttet til bedre overlevelse. Her er kreftsvulstens aggressivitet mye viktigere, sier leder for Norsk Urologisk Forening, Helena Bertilsson.

Hun viser til en studie publisert 2014 (Eur urol 65 (2014 303-313) som konkluderer: “Nevertheless, the only predictor of metastatic progression on multivariate analysis was Gleason score _8; neither the mode of irradiation nor the surgical margin status had an apparent impact”.  

Bertilsson sier at margin-status lenge har vært en indikator for fokus på kirurgisk teknikk ved radikal prostatektomi. 

- Ufri margin er forbundet med økt risiko for biokjemisk tilbakefall, det vil si målbar PSA etter operasjonen, men betydning for overlevelse er altså ikke dokumentert, sier hun. Hun er overlege i urologi ved St. Olavs hospital i Trondheim.

Nervesparende kirurgi

Bertilsson minner også om dilemmaet ufri margin i forhold til nervesparende kirurgi. 

- Nervesparende kirurgi er forbundet med bedre funksjonelle resultater - som mindre urinlekkasje og bedre potens etter operasjon. For å redusere ufri margin kan man gjøre mindre nervesparende kirurgi, men med mer lekkasje og erektil dysfunksjon som resultat. 

Bertilsson  sier det er viktig at behandlende instans har en åpen dialog i teamet slik at man har en god balanse mellom graden av nervesparing for å få gode funksjonelle resultater og samtidig jobber systematisk for å ha lav andel med ufri margin, uten at man vegrer seg for å operere de vanskelige pasientene som kan ødelegge statistikken. 

- For å gi et eksempel på at det sannsynligvis også er andre faktorer enn kirurgisk teknikk som har betydning for ufri marginstatus, kan man sammenligne privat og offentlig sykehus i Oslo- området. Her opererer samme kirurger på begge plasser, men har vesentlig lavere ufri margin på privat sykehus. Pasientseleksjon og patologivurderingen har derfor sannsynligvis også betydning for ufri margin status, sier Bertilsson. 

Styret i Norsk urologisk forening konkluderer med at man ikke bør bruke ufri margin alene som et verktøy for å si noe om hvilke sykehus som bør behandle prostatakreft. 

- Man må sette denne variabelen inn i sin kontekst og bruke den som en motivator til lokale forbedringer og alltid se til hvilke pasienter som er operert før man konkluderer om variabelen ufri margin står i forhold til kvaliteten på behandlingen, sier Bertilsson. 

- For gammel studie

Daniel Ask i Prostatakreftforeningen kommenterer Norsk urologisk forenings holdning slik:

- De hevder at kvalitetsvariabelen ufri margin ikke er vist å være knyttet til bedre overlevelse. Grunnen er at det ikke er dokumentert. Studiet fra 2014 som Bertilsson henviser til er vel gammelt. Mye har forandret seg siden da. Da er det på tide med et nytt studie.

Ask kommenterer også utsagnet  «for å redusere ufri margin kan man gjøre mindre nervesparende kirurgi, men med mer lekkasje og erektil dysfunksjon som resultat». 

- Jo, faren er der for at lite dyktige kirurger utfører operasjonsnittet ekstra stort for å oppfylle kravet i indikatoren og dermed gjør livskvaliteten til pasientene elendig.

 At enkelte urologer kan vegre seg for å operere de vanskelige tilfellene, kommenterer Ask slik:

- Ja, for all del, uerfarne kirurger bør holde seg langt unna de vanskelige pasientene. Vi venter fremdeles på svar fra studien SPCG15 om man bør gi strålebehandling til T3- pasientene i stedet for å operere.

 Bedre resultat hos private

Men hvorfor har private klinikker mye bedre resultater enn de offentlige, når det ofte er de samme kirurgene som opererer? 

- De private benytter og får hjelp av patologen slik som på Martiniklinikken i Hamburg, dit mange nordmenn drar for å bli operert. De benytter Neuro-SAFE-metoden ( Neurovascular Structure Adjacent Frozen Section Examination ). Det viser bare at denne metoden også bør utprøves eller benyttes i Norge. Problemet er mangel på/tilgang til patologer ved de mindre sykehusene.

-  Kvaliteten må opp

Daniel Ask minner om at det å ikke få med hele kreftvevet under operasjonen, vil føre til mye ubehag og redusert livskvalitet, ny runde med strålebehandling og hormonbehandling. Og dobbelt opp med behandlingsskader.

- Det pasientrapporterte Europrom-studiet viste at livskvaliteten var best jo tidligere man fikk diagnosen, og naturligvis en radikal behandling uten komplikasjoner. Det er ingen tvil om at kvaliteten kurativ behandling må heves, og konsentreres til færre sentre, sier Ask.