Stor begeistring: Immunterapi før operasjon fjerner svulst hos to av tre med dMMR tarmkreft

ESMO: To korte sykluser med nivolumab pluss lavdose ipilimumab før operasjon ved dMMR tarmkreft har gitt opsiktsvekkende resultater på ESMO2022. Alle pasienter hadde patologisk respons, ingen fikk tilbakefall og to av tre oppnådde fullstendig respons.

Det viser NICHE 2- studien, som ble presentert på ESMO 2022 av Myriam Chalabi ved Netherlands Cancer Institute. Da forskeren presenterte ‘waterfall’-plottet under presidentsymposiet, brøt publikum ut i en spontan applaus av ren begeistring.

- I NICHE 2-studien fikk pasientene to typer lavdose immunterapi i to sykluser på to uker. Dette er en veldig kort periode, samtidig som det var snakk om avanserte tumorer som var vokst inn i omkringliggende vev og organer. At det ble oppnådd en komplett patologisk respons hos 67% av pasientene er en veldig sterk effekt. Kanskje vil vi kunne få enda bedre respons med en lengre behandlingstid, antyder Christian Kersten, overlege ved Ahus med onkologisk fagansvar for tykk- og endetarmskreft.

En signifikant del av pasientene hadde stadium III og høyrisiko sykdom. Vanligvis er tilbakefallsraten for denne typen svulster rundt 40% etter tre år, til tross for standard adjuvant kjemoterapi. 

Etter 13 måneder hadde imidlertid ingen av pasientene i denne studien hatt tilbakefall. Et viktig poeng er også at pasientene tålte behandlingen godt – av de i utgangspunktet 112 pasientene som ble behandlet, opplevde bare 4 % bivirkninger grad 3- 4 relatert til immunterapien. Hos tre pasienter måtte operasjonen utsettes. Det var ellers ingen uventede kirurgiske komplikasjoner.

Kan denne studien føre til praksisendring i Norge?

- Niche 2-studien er forskerinitiert og den er enarmet – det vil si at det ikke er noen kontrollgruppe. Observasjonstiden er bare 13 måneder. Vi vil gjerne se bedre langtidsdata. Den aktuelle pasientgruppen er også relativt liten – pasienter med dMMR utgjør rundt 5-10% av alle tarmkreftpasienter. Det skal godt gjøres at behandlingen nå vil føre til godkjenning i Statens legemiddelverk. Det vi kan gjøre, er å søke om unntak i enkelttilfeller. Hovedproblemet er at vi ikke har dMMR-status på pasientene, til tross for at det er enkelt å få til, sier Kersten og fortsetter:

- I Norsk gastrointestinal cancergruppe (NGICG) vil imidlertid resultatene fra studien som ble presentert på ASCO, bli diskutert. Også disse pasientene ble gitt neoadjuvant immunterapi. Forskjellen er at de bare fikk PD1-hemmere, og at terapien varte i et halvt år. Siden de siste dataene fra ESMO følger det samme prinsippet, er det naturlig å ta dem med. Men jeg tror nok det vil ta tid å få endret praksis. Det som kan være viktig, er at vi i det onkologiske miljøet i større grad tester på dMMR – særlig når det er snakk om inoperabel T4-cancer, og kreften kanskje har vokst inn i bukveggen. Har man eksakt diagnose, er det mulig å søke om unntak. Det denne studien viser, er hvor viktig det er å sette inn immunterapi så tidlig som mulig.  Kanskje kan man om noen år se for seg at en gruppe tarmpasienter ved hjelp av immunterapi kan bli spart for operasjon og pose på magen, sier Christian Kersten.

Sterk prediktor

I forbindelse med lanseringen av resultatene fra NICHE 2 uttaler Andrés Cervantes fra University of Valencia at studien utforsker hvilken rolle en kortvarig preoperativ immunterapi kan spille og setter spørsmål ved behovet for kirurgi og postoperativ kjemoterapi i tilfellene der primærsvulsten har forsvunnet. Den spanske professoren har ikke vært involvert i studien.

- dMMR oppfører seg som en sterk prediktor til den positive effekten som denne kortvarige immunterapien viser, og det å bestemme dMMR kan enkelt gjøres med immunohistokjemi i det patologiske laboratoriet, sier Andrés Cervantes.

I NICHE-studien ble pasienter med ikke-metastatisk dMMMr kolonkreft behandlet med én dose ipilimumab (1mg/kg) og to doser nivolumab (3mg/kg) og gjennomgikk kirurgi etter maks seks uker.

Få bivirkninger

Totalt 112 pasienter ble behandlet. Grad 3-4 immunrelaterte bivirkninger ble observert i 3 pasienter (3%), og 3 pasienter opplevde at operasjonen ble utsatt for å tilfredsstille sikkerhetskravene. I pasientpopulasjonen (n=107) viste den radiologiske undersøkelsen 89% stadium III, 77 % høyrisiko stadium III og 64 prosent T4 svulster. Med en gjennomsnittlig periode på fem uker fra første dose til operasjon ble patologisk respons observert i 106 av 107 pasienter (99%). Hos 102 av 107 (95%) var det mindre enn 10% viabel residual tumor (RVT). Komplett patologisk respons (PCR) ble observert i 72 av 107 pasienter (67%).

- Frem til i dag har ingen av pasientene opplevd tilbakefall av sykdommen, til tross for at dette for en stor del er tumorer med en høy risiko, uttaler Myriam Chalabi til nettstedet til Netherlands Cancer Institute.

– Pasientene fikk behandlingen for mellom to og 61 måneder siden. Resultatene er utrolig gode. Det er alltid fantastisk å høre at all kreft er borte hos et menneske, sier hun.