Norske og svenske studier: Mange kreftpasienter overbehandles på slutten av livet

En betydelig andel av kreftpasienter får intensiv kreftbehandling på slutten av livet, viser svenske og norske studier.

– Kostbar behandling i livets siste fase er ofte ikke til pasientens beste. Det sier Siri Steine, nylig avgått seksjonsoverlege ved palliativ avdeling ved Ahus i en kommentar til artikkelen 'Overtreatment in end-of-life care: how can we do better?' i Acta Oncologica.

I artikkelen viser Linda Björkhem-Bergman til en svensk studie som antyder at en tredjedel av kreftpasientene over 65 år opplever overbehandling på slutten av livet.

Situasjonen er etter alt å dømme den samme i Norge. Steine har sammen med tre kolleger gått gjennom 315 dødsfall ved Ahus og blant annet sett på beslutninger om ikke å forsøke hjerte-lungeredning (HLR-minus). De viktigste dødsårsakene var kreft (31%), infeksjoner (31%) og hjerte- og karsykdommer (19%). En HLR-minus-beslutning ble dokumentert for 287 pasienter (91%), men i nesten halvparten av tilfellene ble beslutningen tatt i løpet av de siste 7 dagene av pasientens liv.

Behandler blodprøvene, ikke pasienten

– HLR-minus-status er imidlertid bare en del av bildet. Vi så også at det i liten grad forelå andre behandlingsbegrensninger på et tidspunkt da døden var umiddelbart forestående, sier Steine.

På spørsmålet om norske sykehus overbehandler i livets siste fase, svarer hun et klart ja.

– Vi overbehandler pasienter– på alle nivåer - også før vi kommer til den aller siste fasen. Noe overbehandling er normalt, og det må vi ha toleranse for. Men jeg tenker at det skjer betydelig mer overbehandling enn det som er nødvendig, sier Steine.

Hun bruker elektrolyttforstyrrelse som et eksempel.

– Pasienter i livets siste fase kan bli lagt inn på en intensivavdeling for at vi skal korrigere verdiene under overvåking.  Men da behandler vi blodprøvene, ikke pasienten. Det vi forsøker å korrigere kan være en naturlig del av et liv som går mot slutten, sier Steine.

Omgitt av maskiner

Hva er konsekvensene for den døende?

– Det blir for lite oppmerksomhet på det som er til beste for pasienten. Skal han eller hun tilbringe sine siste dager på en intensivavdeling koblet til slanger og maskiner? Eller bruke sine siste uker på sykehusets venterom i påvente av nye nytteløse undersøkelser og blodprøver?  For mange vil dette oppleves som en fremmedgjøring – istedenfor at det dreier seg om pasientens livskvalitet, påpeker Steine

– I samspillet mellom pasient, pårørende og behandler må vi prøve å skifte fokus. På et eller annet tidspunkt har ikke helsevesenet mer kurativ behandling å tilby. Når dette punktet er nådd, må vi komme bort fra at vi fortsetter behandling fordi vi strever med å avslutte og pasienten ikke skal oppleve å føle seg avvist. Da er det noe annet vi kan tilby – i første rekke palliativ behandling. Det handler om å stoppe opp og spørre – hvor er vi på vei - istedenfor bare å fortsette å behandle som før.

Men er det ikke en utfordring å skille mellom palliative tiltak og livsforlengende tiltak?

– Mange tiltak innenfor den palliative settingen kan også være livsforlengende. Men hovedmålet med tiltakene er da at pasienten skal ha det litt bedre, at den siste tiden skal være så god som mulig. Med et fokus på livskvalitet kan det for eksempel være nødvendig å behandle en infeksjon. Den behandlingen kan også være livsforlengende. En må hele tiden spørre seg – hva er riktig akkurat nå? 

Utsetter beslutningen

Hvorfor er det så vanskelig?

– Mange av de aktuelle legene på post er yngre. En snuoperasjon krever betydelig erfaring. Terskelen for å ta opp de vanskelige spørsmålene er høy. Det er lett å tenke - kanskje kommer det noen i morgen som er bedre egnet. Og en vil ikke ta håpet fra pasienten. Man overlater den vanskelige beslutningen til noen andre, og dermed blir den krevende samtalen og de vanskelige beslutningene utsatt, sier Steine.

I artikkelen i Acta Oncologica stiller Linda Björkhem-Bergman spørsmålet om kreftpasienter skal bruke sine siste dager på unødvendige undersøkelser og plagsomme behandlinger, eller heller tilbringe dem med sine kjære i fredelige omgivelser med tilgang på palliativ pleie? Samtidig er første prioritet for noen pasienter, skriver Bjørkhem-Bergman, å ha «prøvd alt» av behandlinger og intervensjoner.

Siri Rostoft er professor II ved Institutt for klinisk medisin, UiO og overlege ved Geriatrisk avdeling, Ullevål. Hun forsker blant annet på vurdering av skrøpelighet hos eldre pasienter med kreft og såkalte forhåndssamtaler og mener de aller fleste eldre kreftpasienter er mer opptatt av å beholde best mulig funksjonsnivå den siste tiden fremfor å forlenge livet for enhver pris.

Eldre får mindre palliativ spesialistbehandling

– Men vi ser at det er mange sykehusinnleggelser og mye behandling i de siste månedene av kreftpasientenes liv.  Det gjelder også de aller eldste pasientene. Et interessant spørsmål – som det bør forskes på – er om det å sette i gang et palliativt løp tidligere i større grad kan hindre overbehandling, sier hun.

Imidlertid er ikke tilgangen til palliativ behandling likt fordelt blant kreftpasientene. I studien 'The effect of age on specialized palliative care use in the last year of life for patients who die of cancer: A nationwide study from Norway' viser forfatterne hvordan sannsynligheten for at eldre pasienter skal få palliativ spesialistbehandling er langt mindre enn for yngre pasienter.

– Det er ingen grunn til at det skal være slik. Også for de eldre pasientene er det viktig med best mulig livskvalitet i siste fase av livet, sier Rostoft.

– Vi lever lenger – noe som i seg selv er positivt. Men dermed kommer også antall krefttilfeller til å øke dramatisk. Vi må rigge sykehusene for denne økningen – det gjelder også den palliative spesialistbehandlingen, sier Rostoft.

Hun peker på betydningen av bedre prognostisering.

– Det er ikke alltid så enkelt. Ofte vet vi først i ettertid at en behandling ikke var nødvendig. Vi leger er jo tilbøyelig til å gjøre alt vi kan for at pasienten skal få leve lenger og har lett for å tenke – jo mer vi gjør, desto bedre leger er vi. Et godt kontrollspørsmål er: Vil du være overrasket om pasienten er i live om ett år? For å unngå overbehandling er det også viktig å få klarhet i pasientens prioriteringer gjennom forhåndssamtaler, sier Siri Rostoft. 

Misforstår målet med behandlingen

Siri Steine tror overbehandlingen av kreftpasienter ofte bunner i misforståelser og sviktende kommunikasjon.

– Det er et tilbakevendende spørsmål hvor mye aktiv kreftbehandling som skal gis når livet går mot slutten. Legen informerer – men det er begrenset hvor mye en syk person i denne fasen tar til seg. Ofte har pasienten en slags forestilling om at behandlingen – som kanskje bare har hatt en begrenset livsforlengende effekt – egentlig skulle gjøre ham eller henne frisk. Det vi hører fra kreftpasienter og pårørende er: Hvorfor var det ingen som sa noe om dette før? Mange fortelle at de føler seg lurt. Jeg tror vi må være mye tydeligere i vår kommunikasjon og i større grad begrense og dosere det vi sier slik at informasjonen kan forstås. Dette er også legekunst. Både den målrettede kreftbehandlingen og andre livsforlengende tiltak i livets siste fase er kostbar for samfunnet og belastende for pasient og pårørende, og ofte ikke til pasientens beste, sier Siri Steine.