Tydelig fall i dødeligheten for covidrammede HSCT og CAR-T-pasienter

Per Ljungman

Det nye coronaviruset SARS-CoV 2 er farlig for mottakere av HSCT og CAR-T-terapi. Men den er blitt mindre farlig i takt med at sykehusene har fått bygget opp stadig større erfaring med å takle sykdommen og implementere nye behandlinger.

Dette viser en rekke registerstudier som den svenske hematologi-professoren Per Ljungman på Karolinska Universitetshospital Huddinge har stått i spissen for. Under et nordisk symposium om HSCT-komplikasjoner, som Onkologisk Tidsskrift arrangerer onsdag den 10. november, presenterer han de forskningsresultatene som han og kollegene har opnådd ved å analysere data innsamlet fra HSTC-pasienter som er smittet med det nye viruset.

Du kan melde deg på her.

“Jeg vil først fortelle om hvordan covid-19 har utviklet seg hos alvorlig immunhemmede pasienter - som for eksempel HSCT-transplanterte. I løpet av foredraget vil jeg også komme inn på hva vaksinasjon ser ut til å bety for dem - begge deler med utgangspunkt i våre egne registerstudier,” sier Per Ljungman.

Den forskningen som han og kollegene har drevet med på dette området, har utgangspunkt i det faktum at pasienter som enten har fått CAR-T-behandling eller allogen stamcelletransplantasjon er sårbare over for luftveisinfeksjoner. Legene ble derfor bekymret for pasientene, da spredningen av det nye coronaviruset i løpet av ganske kort tid utviklet seg til en pandemi.

“Vår hensikt med studiene var at vi - ut fra våre egne analyser av de innsamlede data - kunne sette opp noen guidelines som beskriver hvordan slike pasienter best kan håndteres. Så denne innsamlingen har vi rett og slett fortsatt med, noe som har gitt oss mulighet til å sammenligne og presentere data på en rekke forskjellige kongresser – og å publisere data-analyser som belyser hva som skjedde under de forskjellige bølgene av covid-10,” forklarer Per Ljungman.

Dødeligheten falt fra den første til den andre bølgen

Per Ljungmans og hans kollegers HSTC-studier baserer seg på data som Arbeidsgruppen for Infeksjonssykdommer i Den europeiske organisasjonen for blod- og knokkelmargtransplantasjon (EBMT) allerede i mars 2020 begynte å samle inn. De aktuelle data ble lagret i et stort internasjonalt oppfølgnings-register for HSCT-komplikasjoner som ble etablert i 1974 - og som i dag - med data fra 700.000 transplanterte pasienter - utgjør ryggraden for EBMTs forsknings- og utdannelses-aktiviteter.

Per Ljungman forteller at han og kollegene i mai 2021 publiserte sin første artikel om transplanterte pasienter i ‘Leukemia’, som er ett av de ledende vitenskapelige tidsskrifter på hematologi og onkologi.

“I artiklen beskrev vi hva dataanalysen vår kunne brukes til å spå om, hvordan nye HSTC-pasienter - en pulje på i alt 360 individer - klarte seg under den første bølgen med covid-19. Dette var det største antallet med denne spesifikke typen pasienter som var blitt rapport. Analysen av data fra den første bølgen dokumenterte at covid-19 for disse pasientene ble en alvorlig infeksjon med en dødelighet på knapt 30 prosent,” sier han. Selv om dette er på linje med hva som kan ses hos andre kreft-former, så er 30 prosent – i Per jungmans øyne - en relativt stor dødelighet, siden det i dette tilfellet vanligvis er snakk om pasienter i 50-årsalderen – og ikke for eksempel mennesker som har fylt 80, er multisyke og i dårlig forfatning – som gjør at de sjelden tåler HSTC. 

Under konferansen vil Per Ljungman også presentere en dataanalyse som han og hans kolleger har foretatt av den andre bølgen – som jo varte frem til midt i februar, da de fleste europeiske land – også Norge, Sverige og Danmark - begynte å vaksinere befolkningen sin.

“Analysen vår viser at dødeligheten under den anden bølgen - frem til det tidspunkten da vaksineringen startet – sank fra rundt 30 til omkring 20 prosent. Dødeligheten er redusert etter at intensivavdelingene har forbedret behandlingen og pleien - og at personalet på de infeksjonsmedisinske avdelingene generelt har fått erfaring i hvordan de kan optimere behandlingen og for eksempel forebygge covid-19-utløste blodpropper. Så det var et stort antall faktorer som ble medvirkende til at dødeligheten sank,” sier Per Ljungman - som peker på remdesivir og hyperimmun-plasma – etter at de ble tatt i bruk under den andre bølgen - kan ha løftet behandlingen.

På konferansen kommer Per Ljungman også til å løfte på sløret for hvordan covid-19 rammer CAR-T-celle-behandlede pasienter - en gruppe som har svekket immunforsvar fordi de har vanskeligheter med å danne antistoffer. I denne gruppen var dødeligheten 50 prosent, og de samme pasientene reagerte også dårlig på vaksinen. Dette funnet - som kom i stand gjennom et samarbeid mellom to europeiske videnskabelige organisationer (EBMT og EHA) er nylig blitt godtatt av tidsskriftet Leukemia.

De kartlagte svingningene i dødeligheten for covid-ramte immunsupprimerte pasienter anser han for å være viktig kunnskap under bestrebelsene på å forbedre overlevelses-mulighetene.

“VI har dokumentert at det gjennem de – foreløpig - 18 månedene som pandemien har pågått at det finnes subgrupper av immunsupprimerte pasienter med høy dødelighet,” opplyser Ljungman.

Ikke nok å vaksinere

Under foredraget vil Ljungman også komme inn på hvor effektiv og sikker mRNA-vaksinen BNT162b2 viste seg å være i fem forskjellige grupper av immunsupprimerte pasienter - sammenlignet med raske kontroller i en prospektivt klinisk ikke-randomisert studie.

Studien viste at bivirkningene ved vaksineringene generelt var milde og at vaksinen kunne utløse immunrespons hos 72,2 prosent av de immunsupprimerte pasienter mot 100 prosent i kontrollgruppa. Likevel var pasientenes respons på vaksinen betydelig lavere enn i kontrollgruppa. Og de pasientgruppene som reagerte minst på vaksinen, var organtransplanterte (43,4 prosent) og pasienter med kronisk lymfatisk leukemi - som ikke har nytte av mycophenolatmofetil og ibrutinib (63,3 prosent).

Per Ljungman understreker at resultatene ennå ikke er publisert – men bare offentliggjort i et preprint. Men han håper at resultatene allerede nå kan bidra til å gi hematologer en indikasjon på hvilke pasientgrupper som reagerer på vaksinen - og hvilke som ikke gjør det:

“Kreftpasienter reagerer dårlig på vaksinen fordi selve kreftbehandlingen slår ned immunforsvaret. Derfor kan ikke løsningen være å utelukkende vaksinere pasientene - man må også vaksinere omgivelsene – som familie, venner, leger og pleiepersonell – slik at de syke – uten smittefare - kan ha kontakt med dem. På den måten får pasientene bygget opp en beskyttende barriere rundt seg”.

Denne strategien er – fra hans ståsted – korrekt, også hva myndighetenes praksis i hjemlandet angår.

“Jeg synes at Sverige til nå – ved å følge denne strategien - har lykkes. Sist jeg sjekket vaksinerings-andelen, lå den på 80 prosent for alle over 16 år. I tillegg har en million svensker vært smittet med covid. Hvis tallene legges sammen sammen, så er – i det store og hele – en betydelig del av befolkningen i dag beskyttet av antistoffer”, hevder Ljungman.

Graden av beskyttelse kan avleses direkte av hvor mange immunsupprimerte pasienter som i dag blir alvorlig syke av covid-19.

“I Stockholm har vi ikke egentlig hatt pasienter som er blitt syke av det nye coronaviuset, siden vi i mars og april i år sørget for å få dem og deres omgivelser vaksinert. Så for oss står det nå klart at vaksinering er det absolutt viktigste forebyggende tiltak. Å vaksinere både pasienter og omgivelsene deres har vært direkte livreddende for immunsupprimerete grupper,” slår Per Ljungman fast.

Da undersøkelsen er utelukkende europeisk, kan studien ikke brukes til å si noe om hvordan land i andre verdensdeler har håndtert pandemien.

“Men vi kan se at situasjonen i Europa ligner forholdene i Nordamerika og at vaksineringen alt i alt har vært en suksess. Uten den hadde tilstandene vært veldig mye mer dystre enn hva tilfellet ble. Nå er situasjonen plutselig under kontroll,” mener Per Ljungman.