Adjuverende Keytruda viser lovende resultater mot nyrekreft

Torgrim Tandstad

Nye data styrker håpet om at Keytruda (pembrolizumab) kan bli den første adjuverende behandling mot klarcellet nyrekreft. Allikevel mener norsk onkolog det er for tidlig å ta i bruk legemiddelet.

Da kreftkongressen ASCO ble avholdt i fjor, var resultatene fra fase III-studiet KEYNOTE-564 en av de største nyhetene. Forskerne kunne for første gang vise at adjuvant immunterapi med Keytruda (pembrolizumab) minsker risikoen for tilbakefall etter operasjon for nyrekreft blant pasienter som har høy eller middels høy risiko for tilbakefall.

Nå oppdateres resultatene med seks måneders ytterligere oppfølgning. Det viser den siste studien som nylig ble presentert på ASCO GU-konferansen (abstrakt #290). Etter 24 måneders oppfølgning minsket pembrolizumab risikoen for tilbakefall med 32 prosent sammenlignet med placebo. Med 30 måneders oppfølgning er risikoreduksjonen nå 37 prosent.

– Dette er en oppdatering av studien som ble presentert på ASCO i fjor. Oppfølgingstiden er seks måneder lenger. Studien inkluderte pasienter med klarcellet nyrekreft, som er den vanligste formen for nyrekreft, sier Torgrim Tandstad, onkolog og forsker ved Kreftklinikken ved St. Olavs Hospital.

Vanskelig å tolke data

KEYNOTE-564 er en av de første fase III-studiene som undersøker en PD1-hemmer  som adjuvant behandling etter nefrektomi ved klarcellet nyrekreft. Studien inkluderer 994 pasienter med middels eller høy risiko for tilbakefall, som innenfor 12 uker etter operasjon ble randomisert 1:1 til 17 behandlinger med pembrolizumab hver tredje uke eller placebo.

Resultatene viser at:

• Det med 30 måneders oppfølgning var en markant forlenget sykdomsfri overlevelse i pembrolizumab-gruppen (HR 0,63; 95% CI 0,50 – 0,80).
• Den 24-måneders sykdomsfrie overlevelsesrate var 78,3 prosent i pembrolizumab-gruppen og 67,3 prosent blant de som fikk placebo.
• Det etter 30 måneders oppfølgning var 23 dødsfall i pembrolizumab-armen og 43 dødsfall i placebo-gruppen.
• Den samlede overlevelsesrate etter 24 måneder var 96,2 prosent med pembrolizumab og 93,8 prosent med placebo. Imidlertid er overlevelsesdata fortsatt umodne.

Vanskelig å tolke data

– Det som er utfordringen med adjuvante studier er at det er veldig vanskelig å tolke data før man har endelige data på total overlevelse. Det er komplisert fordi dette i utgangspunktet er pasienter med høy risiko for tilbakefall. Mange av pasientene vi ha mikrometastatisk sykdom, og i de tilfellene er det alltid forventet at progresjonsfri overlevelse kan være bedre, rett og slett fordi vi behandler en aktiv sykdom der medikamentet har effekt, sier Tandstad.

Han forteller at behandlingen innen nyrekreft har endret seg veldig de siste årene ved at vi har fått kombinasjonsbehandling med immunterapi og tyrokinkinase hemmer, eventuelt dobbel immunterapi, som har vist seg å være veldig effektivt.

– Hadde det vært slik at vi bare ga immunterapi på samme måte som man her gir adjuvant behandling, så hadde det nok vært enda mer positivt for overlevelsen. At det gir bedre sykdomsfri overlevelse er ingen stor overraskelse, men før det viser til tall på total overlevelse, så vil nok ikke adjuvant behandling automatisk bli innført som standardbehandling. Fordi kombinasjonsbehandling ved residiv har vist seg såpass effektiv, er fagmiljøet tilbakeholdne til å innføre denne type behandling før man har gode data på total overlevelse, sier Tandstad.

Han tror ikke pembrolizumab vil bli godkjent av Beslutningsforum, og mener dessuten det er fornuftig å ikke innføre dette når det er så mange gode studier som er forventet å komme på dette feltet.

– Medikamentet har indikasjon på adjuvant behandling, så det er tilgjengelig ved privat behandling. Om det eventuelt gir lenger overlevelse for pasienten på lang sikt, kan man må ikke konkludere sikkert.

Ingen behandlingsrelaterte dødsfall

KEYNOTE-564 er den første fase III-studien, som undersøker en PD-1 hemmer som adjuvant behandling til denne pasientgruppen. Inntil videre er det også oppmuntrende resultater med tanke på bivirkninger. Bivirkningsprofilen var den samme ved 30 måneders oppfølgning som ved 24 måneders oppfølgning: 18,9 prosent av pasientene opplevde grad 3-5-bivirkninger med pembrolizumab mot 1,2 prosent med placebo. Behandlingsrelaterede grad 3-5-bivirkninger forekom oftere hos de som fikk pembrolizumab enn placebo - henholdsvis 18,9 prosent versus 1,2 prosent. Men det forekom ingen behandlingsrelaterte dødsfall blant de som fikk immunterapi.

– Det er også interessant å se på bivirkningene over tid. Som med all immunterapi vil vi se noen bivirkninger, men vi har fått et godt system når det gjelder å håndtere dette. Så jeg er ikke så bekymret for det, men mener altså at vi bør avvente bruken av pembrolizumab foreløpig, har Andreas Stensvold, leder for kreftavdelingen ved sykehuset Østfold, tidligere uttalt til Onkologisk Tidsskrift.