Overlege: CAR T for myelomatose er den beste behandlingen vi noen gang har sett

CAR-T-terapien Abecma (idecabtagene vicleucel) viser gode resultater ved residiverende myelomatose, viser nye resultater fra KarMMa-studien. Alt i alt har pasientene stor nytte av CAR T-behandlingene; immunterapiformen er den beste behandlingen vi noen gang har sett for myelomatose, sier overlege Fredrik Schjesvold. 

Resultater fra KarMMa-studien viser at idecabtagene vicleucel (ide-cel) forlenget signifikant progresjonsfri overlevelse og forbedret respons hos pasienter med residiverende myelomatose som tidligere hadde fått to til fire behandlingslinjer. Dette er den første randomiserte studien for en CAR-T-terapi ved myelomatose, og er noe fagmiljøet har sett frem til.

– CAR-T-behandlingen for myelomatose er den beste behandlingen vi noen gang har sett, dette inkluderer Abecma, selv om Carvykti ser enda bedre ut. Det vil ha veldig stor betydning for de pasienter som får den, men selv med godkjenning er det nok et begrenset antall pasienter som får muligheten i overskuelig fremtid, sier Fredrik Schjesvold, overlege ved Oslo universitetssykehus og leder av Oslo myelomatosesenter.

Reduserte risikoen betydelig

Totalt 386 myelomatosepasienter gjennomgikk randomisering: 254 til ide-cel og 132 til et standardregime. Totalt 66 prosent av pasientene hadde trippelklasse-refraktær sykdom, og 95 prosent hadde daratumumab-refraktær sykdom. Ved en median oppfølging på 18,6 måneder var median progresjonsfri overlevelse 13,3 måneder i ide-cel-gruppen, sammenlignet med 4,4 måneder i gruppen som fikk standardbehandling. CAR-T-behandlingen reduserte risikoen for sykdomsprogresjon eller død med 51 prosent sammenlignet med pasientene som fikk standardbehandling.

– Artikkelen viser at 70 prosent av pasientene i studien hadde effekt av Abecma og at denne effekten varte i 13,3 måneder. Det ble sammenliknet med pasienter som fikk ulike cellegiftkombinasjoner. I denne gruppen hadde ca. 40 prosent effekt og den varte i ca. fire måneder. Dette viser at Abecma har effekt hos flere og at denne effekten varer lenger enn ved behandlingen vi har hatt tilgjengelig til nå, sier Ingerid Weum Abrahamsen, overlege ved avdeling for blodsykdommer ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Et helt nytt prinsipp

CAR-T-celler er pasientens egne hvite blodceller (T-celler) som har fått satt inn en kunstig reseptor som målstyrer dem til kreftcellene. Når CAR-T-cellene gis tilbake til pasienten, kan de drepe kreftceller. Cellene blir værende en stund i kroppen og dette er en engangsbehandling.

– Denne typen behandling er et helt nytt prinsipp for kreftbehandling. For sykdommer som myelomatose og noen typer lymfekreft gir denne behandlingsformen svært gode resultater. Samtidig er den ressurskrevende og gis ved spesialiserte avdelinger. I Norge gis CAR-T-celler bare ved Oslo Universitetssykehus, opplyser Ingerid Weum Abrahamsen.

CAR-T virker ved å manipulere pasientens egne immunceller til å angripe myelomcellene, og når disse gis blir det oftest et hurtig og ekstensivt drap av kreftceller. Virkningsmekanismen er den samme på akutt leukemi og lymfom.

– Dette vil ha stor betydning for livslengden til pasienter som får behandlingen, sier Fredrik Schjesvold.

Relevant for alle

KarMMa-studien viste at grad grad 3 eller 4-bivirkninger forekom hos 93 prosent av pasientene i ide-cel-gruppen og hos 75 prosent av de i standardregime-gruppen. Blant de 225 pasientene som fikk ide-cel, forekom cytokinfrigjøringssyndrom (CRS) hos 88 prosent, hvor 5 prosent hadde en hendelse av grad 3 eller høyere, og utforskeridentifiserte nevrotoksiske effekter oppstod hos 15 prosent, med 3 prosent med en hendelse av grad 3 eller høyere. Toksiteten var som forventet.

Behandlingen er relevant for alle myelomatose-pasientene, men den beste effekten ses hos pasientene som ikke har de mest aggressive formene av sykdommen, sier Ingerid Weum Abrahamsen.

– Foreløpig er effekten av denne type behandling vist hos pasienter med myelomatose som har gjennomgått en del behandling allerede. Nå gjøres studier der pasientene får CAR-T-celler som ledd den første behandlingen som gis etter diagnose. Vi tror at CAR-T-celler kan være relevant både tidlig og senere i behandlingen.

Samme virkningsmekanisme

Bi-spesifikke antistoffer har stort sett har de samme virkningsmekanismene ved at immunforsvaret gjør jobben med å drepe kreftceller. Begge behandlingene er nye og har god effekt mot myelomatose.

– Fordelene med CAR-T er at pasienten får en behandlingsfri periode etter infusjonen, og at den kan vare lenge. Det er også mindre infeksjonsrisiko enn ved bispesifikke antistoffer. Bi-spesifikke antistoffer innebærer derimot kontinuerlig behandling. Ulempen med CAR-T er at man må vente et par måneder på at produktet lages, og at det er produksjonskapasitetsproblemer, sier Fredrik Schjesvold.

Når CAR-T-cellene er gitt, observeres man noen uker på sykehus. Etter dette har man behandlingsfri og går bare til kontroller.

– Ved CAR-T-celler har flere effekt og effekten ser ut til å vare lenger (ved Carvykti red.). Men en stor ulempe er tiden det tar fra man høster pasientens egne blodceller og til CAR-T- cellene kan gis. Dette kan ta opptil to måneder. Fordelen med bispesifikke antistoffer er at det er lett tilgjengelig og man kan komme raskt i gang. Samtidig gis behandlingen ukentlig slik at man blir mer bundet til sykehuset, sier Ingerid Weum Abrahamsen.

Totalsummen blir ikke avskrekkende

Ide-cel er allerede godkjent i Europa når det kommer til behandling av voksne som har fått tilbakefall myelomatose, og til pasienter som ikke har hatt effekt av tidligere behandlinger.

– Om norske helsemyndigheter ser seg råd til å innføre Abecma vil viser seg. Men CAR-T vil være aktuelt for 10 til 15 pasienter i året, så totalsummen blir nok ikke avskrekkende, sier Fredrik Schjesvold.

Også Ingerid Weum Abrahamsen er optimistisk.

– Det vil alltid være kost-nytte vurderinger for slik dyr behandling. Vi er optimister fordi resultatene ved CAR-T-cellebehandling er svært gode, sier hun.