Lavdose cellegift før stamcelletransplantasjon viser like gode resultater som høydose mot r/r AML
ASH: Ved refraktær akutt myelogen leukemi (AML) er det ingen bedre resultater eller overlevelsesfordel ved bruk av høydose cellegift i før allogen stamcelletransplantasjon sammenlignet med øyeblikkelig transplantasjon.
Det viser fase III-studien ASAP, som nylig ble presentert på den amerikanske kongressen for hematolgi ASH 2022 (abstract #4). 81,3 prosent av pasientene i studien som fikk høydose cellegift, oppnådde komplett remisjon (CR) ved dag 56 etter allogen stamcelletransplantasjon (alloHCT), mens det gjaldt 84,1 prosent av pasientene i den armen som fikk lavere dose cellegift og øyeblikkelig alloHCT (test for non-inferioritet, p=0,047). Den ettårige leukemifrie overlevelsen var henholdsvis 69,9 og 71,5 prosent (z-test, p=0,8).
Denne studien har jeg ventet på noen år. Det er verdifullt å få sammenlignet to ulike behandlingsstrategier ved refraktær-/relaps (r/r) AML, og randomiserte studier er det generelt for lite av innen transplantasjonsfeltet, sier Pål Tore Bentsen, overlege ved Seksjon for Blodsjukdommar, Medisinsk Klinikk., Haukeland Universitetssjukehus.
Han legger til:
– De to strategiene viser sammenlignbare resultater i studien. Dette tyder på at sekvensiell kondisjonering kan være en mulighet ved r/r AML når pasienten ellers er kandidat for transplantasjon, sier Pål Tore Bentsen.
Han er spent på ytterligere detaljer om studiepopulasjonen og transplantasjonsprosedyrene.
Ingen umiddelbare konsekvenser
Studien inkluderte 272 pasienter med r/r AML, som ikke hadde opplevde positiv respons etter første induksjonsterapi eller med tilbakefall, og som var kvalifisert til intensiv cellegift i og alloHCT. Medianalderen var 61 år og HCT-CI var ≥3 for 37,3 prosent av deltagerne. Pasientene ble randomisert 1:1 til å få enten høydose cytarabin og mitoxantron etterfulgt av alloHCT eller overvåket sykdomskontroll før sekvensiell kondisjonering og alloHCT, hvor lavdose cellegift også var tillatt.
– Ved sekvensiell kondisjonering gis vanligvis en kortvarig, intensiv cellegiftkur direkte fulgt av doseredusert forbehandling og transplantasjon. Konseptet er designet for pasienter med høyrisiko eller avansert sykdom, og har gjerne vært benyttet i situasjoner med manglende sykdomskontroll eller remisjon, sier Pål Tore Bentsen.
Til vanlig vil man ved AML kreve remisjon før pasienten blir transplantert, og strategien med sekvensiell kondisjonering har så langt vært noe omdiskutert i transplantasjonsmiljøet. Pål Tore Bentsen mener, det er for tidlig å trekke bastante konklusjoner om implikasjoner for pasientgruppen før ytterligere detaljer fra studien er publisert.
– Men det er ikke vanskelig å slutte seg til at forfatterne understreker viktigheten av å tidlig tilrettelegge for transplantasjon ved r/r AML, sier han.
Transplantasjon uten forsinkelse
Heller ikke Anders E. Myhre, overlege ved avdeling for blodsykdommer ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, mener det er mulig å ta data fra studien i bruk riktig ennå.
– Sekvensiell kondisjonering, altså aplasinduserende cellegift fulgt av doseredusert transplantasjonsprosedyre, har lenge vært en fremgangsmåte som spesielt tyske miljøer har benyttet ved refraktær AML. Jeg trodde det hadde tapt interesse, men dette tyder på det motsatte. Djevelen er alltid i detaljene og i supplementary materials, så det er ikke mulig å vurdere studien på noen fullgod måte enda, sier han.
Anders E. Myhre legger til:
– Kritikere vil hevde at det finnes bedre alternativer for å oppnå remisjon, men det kan hende de overser et viktig poeng: Remisjon og remisjonsdybde etter induksjonsbehandling reflekterer biologien og er ikke alltid realistiske mål, men surrogate endepunkt. Pasienter med høyrisiko AML bør transplanteres uten unødig forsinkelse, så fremt de tåler behandlingen. Donorsituasjonen skal kartlegges utførlig allerede tidlig i forløpet, og sekvensiell kondisjonering er fortsatt et alternativ for denne pasientgruppen.
