EU ønsker screening for prostatakreft, men norske spesialister sier nei

Svein Reidar Kjosavik

Mens EU-kommisjonen nå har anbefalt å screeningteste menn over 50 år med PSA for å oppdage prostatakreft, er det foreløpig ingenting som tyder på at Norge følger etter. 

- Screening basert på PSA-test er en lite presis metode, sier spesialist i allmennmedisin Svein Reidar Kjosavik, som også er forskningsleder for bedre diagnostikk for prostatakreft i Rogaland.

- Menn med en normal PSA kan ha aggressiv kreft, og menn med forhøyet PSA trenger ikke å ha kreft. Det som taler for screening er at forskning har vist at de som har urinveis-symptomer har mindre risiko for å utvikle prostatakreft enn de som ikke har symptomer. Den gamle sannheten om å teste de med symptomer er følgelig ikke riktig, og mange leger er derfor i tvil om hvem som bør testes.

Det er tre kjente risikofaktorer for prostatakreft, forteller han; kjønn (du må være mann), alder (risikoen øker med alderen) og gener. Hvis far eller bror har hatt prostatakreft er det økt risiko, og da er anbefalingen at de testes. Det kaller vi målrettet screening, sier han.

Lang diskusjon

Å innføre screening av alle menn over 50 år som EU anbefaler er en diskusjon som har pågått i mange år.

Vanligvis er det en fordel å oppdage kreft så tidlig som mulig. Dette gjelder også for de med aggressiv prostatakreft, men majoriteten  av dem med prostatakreft har en lav-risiko sykdom. Norske helsemyndigheter har derfor ikke anbefalt screening med PSA fordi nytteverdien ikke oppveier alle ulempene dette gir. Helsemyndighetene har isteden advart mot ukritisk bruk av slike tester. Likevel er det mange menn som tester seg for sikkerhets skyld.

- Jeg antar det er et politisk trykk for å gjøre noe for prostatakreftrammede, og at det er derfor EU-kommisjonen har kommet med sin anbefaling. Siden det er så mange som tester seg likevel, er det forståelig at en tenker at vi bør få et bedre system og mer orden på slik testing. Mange menn, selv med svært lave PSA verdier, tester seg en gang i året eller mer. Det er dårlig bruk av helseressurser sier Kjosavik.

Han forteller at allmennlegenes bekymring er all utredning som PSA-tester fører med seg. For hvor mange skal henvises til MR? Det er en knapp ressurs. Skal en øke kapasiteten blir spørsmålet: Hvor skal vi ta flere radiologer fra? Det fins ikke røntgenleger til å betjene mange flere MR-pasienter. Dessuten er det få røntgenleger som er spesialtrent på MR av prostata. Og etter MR må de fleste pasientene ta en biopsi for å få svar på om de har kreft. Hvem skal ta biopsiene? Har vi nok urologer? Og patologer som skal se på biopsiene? Det krever spesialkompetanse å diagnostisere og gradere prostatakreft i biopsier.

Fastlegenes dilemma

- Utfordringen er å bli bedre på å diagnostisere og behandle dem som er alvorlig syke og samtidig bli flinkere til ikke å utrede alle de andre, sier Kjosavik.

Det er dette forskerteamet ved Stavanger Universitetssykehus ønsker å bidra til. Av den grunn har de innført en ny blodprøve kalt Stockholm3-testen ved legekontorene i Sør-Rogaland. Denne måler PSA, noen andre proteiner og 101 gen-markører. Testen klarer å fange opp prostatakreft også hos menn med normal PSA, og bidrar til å sortere bort de som har forhøyet PSA av andre grunner enn kreft.

De arbeider også med forbedring av andre steg i utredning av prostatakreft. Blant annet å utvikle kunstig intelligens for å hjelpe radiologer i diagnostisering av MR bilder. I tillegg samarbeider de med Karolinska Institutet i utprøving av kunstig intelligens for patologer til analysering av prostata biopsier.

- Målet vårt er å kunne bedre alle trinn i den diagnostiske kjeden. Hva som skjer på fastlegekontorene er likevel avgjørende. Det er der utvelgelsen av pasienter for videre-henvisning til spesialundersøkelsene i hovedsak skjer.

En kvalitativ studie blant 17 fastleger om deres praksis og holdning til PSA-testing fra Universitetet i Stavanger i 2017 viser at pasientenes ønske og krav om en PSA-test kan være vanskelig å håndtere. Noen ganger sa legene ja bare for å bevare et godt forhold til pasienten. Andre ganger var de i tvil om hva som var best for vedkommende. Fastlegene rapporterte også om usikkerhet knyttet til tolkning og videre henvisning til MR og urolog for biopsi. Inntrykket var at frykten for å overse kreft og bli uthengt som en dårlig lege veide tyngre enn andre hensyn, ifølge førsteamanuensis og mangeårig fastlege Olav Thorsen.

Pasienter vil ha testing

Selv om PSA-testing innebærer et stort dilemma for fastlegene har prostataforeningen, PROFO, lenge ivret for at menn over 50 skal få et slikt tilbud. Tidlig oppdagelse kan gi bedre livskvalitet til mange, og ikke minst redde flere liv. Det vil også innebære at mange flere vil kunne beholde seksuelle funksjoner og slippe inkontinensproblemer.

- Vi trenger screening fordi det er såkalt friske menn som er målet. De som har symptom på vannlatingsproblemer har som oftest en godartet forstørrelse av prostata, eller en kreftsvulst som er blitt for stor og trykker på urinrøret. Åtte av ti svulster ligger i prostatas perifere sone og dermed påvirker de ikke urinveiene før det er for seint å få helbredende behandling, sier styreleder i Prostataforeningen, (PROFO), Daniel Ask. Han understreker at PSA -testing aldri har vært sikker, men sikrere nå fordi utredningen etterpå er blitt så mye bedre.

- Argumentet med overbehandling og falske, upålitelige svar holder ikke. Skal man finne prostatakreft som kan helbredes må det letes blant menn uten symptomer, sier Ask og viser til en svensk undersøkelse der PSA-screening reduserte antall dødsfall av prostatakreft med opptil 30 prosent.

- Den Europeiske Urologiske Forening har lenge vært på kollisjonskurs med norske myndigheter i dette spørsmålet. Allerede for tre år siden gikk de inn for tidlig oppdagelse, og vedtatt at den går inn for screening. Her går det litt tregere, sier Ask.

Dårlige argumenter

Daniel Ask tar avstand fra at mangel på urologer, radiologer og patologer er argumenter for ikke å screene.

- For få spesialister har det alltid vært ved oppstart av screeningprogram, men det har gått seg til underveis. Det som er viktig for Prostataforeningen er at de norske legene i spesialisthelsetjenesten nå endelig gir sterke signaler om å følge sine kolleger i Europa. Det antar vi er nok for Helsedirektoratet som kun har etterlyst faglig støtte for screening.

Ask understreker at urologenes utredning i dag er god nok til å selektere hvilke pasienter som har behov for MR og videre målrettet biopsi.

- Både MR-undersøkelser og biopsi er av en annen klasse enn før, og det er lettere å selektere hvem som skal ha radikal behandling. Nye metoder for å utrede og fjerne svulsten er også bedre og mer målrettet.

- PSA-testing er nødvendig fordi rundt 1000 menn dør av prostatakreft hvert år i Norge. Mange lever også et uverdig liv med dårlig livskvalitet fordi de har fått diagnosen sin alt for seint, avslutter Ask.